Причины
Вне зависимости от прямых причин к перфорации матки (по МКБ-10 код — О71.5) всегда приводят нарушения при выполнении хирургических вмешательств в гинекологической сфере: аборта, диагностического выскабливания, установки спирали, удаления при замершей беременности плодного яйца, разделения синехий внутри матки, диагностической гистероскопии, лазерной реконструкции маточной полости, гистерорезектоскопии.
Чаще по статистике перфорация маточной стенки появляется при осуществлении искусственного прерывания беременности. Прободение в таком случае может случиться на любой стадии хирургического вмешательства: во время зондирования маточной полости (от 2 до 5%), удаления плодного яйца кюреткой или абортцангом (от 80 до 90%), расширения канала шейки (от 5 до 15%). Если перфорация матки при выскабливании обычным зондом чаще всего не вызывает сильного внутреннего кровотечения и поражения тазовых органов, то из-за грубой дилатации расширителями Гегара цервикального канала может стать причиной надрывов внутреннего зева. Также часто возникает прободение в нижнем сегменте и перешейке матки. Особенно опасна перфорация матки во время аборта абортцангом и кюреткой – перфорационное отверстие в таком случае может находиться в области стенок матки или дна, иметь крупные размеры. Подобное прободение часто сопровождается сильной потерей крови и травмами органов брюшной полости.
Экспульсия
Экспульсия (отторжение) спирали также относится к относительно частым осложнениям (5-16% случаев при использовании медьсодержащих ВМС и 5-6% случаев при использовании гормональной внутриматочной системы Мирена).
Наиболее подвержены такому осложнению молодые нерожавшие женщины. С возрастом, а также с увеличением количества беременностей (в том числе и тех, что закончились абортами) вероятность возникновения экспульсии снижается.
Чаще всего данное осложнение развивается в первые дни или первые три месяца после установки спирали. Нередко, особенно в первые дни и недели после установки, экспульсия сопровождается интенсивными схваткообразными болями внизу живота, которые практически не снимаются анальгетиками и спазмолитиками.
В таких случаях необходима дифференциальная диагностика с другими осложнениями, такими как воспалительные заболевания органов малого таза, внематочная беременность , прервавшаяся физиологическая беременность.
Если интенсивный неснимающийся анальгетиками и спазмолитиками болевой синдром возникает в первые дни после установки спирали, то он может свидетельствовать о неправильном положении спирали, несоответствии ВМС размерам полости матки или о таком грозном осложнении как перфорация матки.
Для уточнения причин болевого синдрома, как правило, назначают УЗИ или гистероскопию. В случае экспульсии спирали женщине рекомендуют выбрать другой метод контрацепции.
Однако выпадение спирали может произойти относительно безболезненно, поэтому женщинам, использующим ВМС, необходимо регулярно (после каждых месячных) проверять наличие усиков спирали у шейки матки.
В тех случаях, когда усики спирали не прощупываются, необходимо срочно обратиться к врачу. Как правило, назначают УЗИ, чтобы определить местонахождение спирали. Если исследование покажет отсутствие спирали в матке, следует либо поставить новую спираль, либо подобрать другой метод контрацепции.
Предрасполагающие факторы
Предрасполагающими факторами, которые повышают возможность перфорации матки, являются выраженная маточная ретрофлексия, хронический и острый эндометрит, гипоплазия матки, рак эндометрия, инволюция органа с возрастом, наличие на стенке матки рубца после оперативного вмешательства.
Кроме того, вероятность прободения значительно возрастает тогда, когда искусственный аборт делается в условиях вне больницы, на сроке более 12 недель, действия гинеколога при операции поспешные и грубые, инструменты вводятся в маточную полость без достаточного эндоскопического, ультразвукового или визуального контроля органа.
Возможна перфорация матки от ВМС.
Повреждение матки спиралью
Внутриматочная спираль вводится вслепую, точность процедуры напрямую зависит от тактильных ощущений врача и его техники.
Причина перфорации матки основывается на том, что не всегда полость органа совпадает с цервикальным каналом по оси.
Иногда стенка матки очень тонкая в нижнем сегменте, что является фактором риска. Также дополнительный риск появляется при установке спирали раньше, чем через полгода после родов, и непосредственно после искусственного аборта.
После спирали перфорация матки наблюдается и непосредственно после процедуры, и как спонтанные последствия через определенное время после введения. В некоторых случаях это обнаруживается при извлечении спирали. В такой ситуации нити будут потеряны или удаление спирали затруднится.
Травмировать спиралью матку можно и на стадии введения, если наблюдались активные сокращения миометрия, то есть экспульсия, которая изгоняет средство. Перфорируется при этом шейка матки, поскольку нет совпадения оси цервикального канала с осью органа.
Симптомы системного действия гестагенов
- недооценка противопоказаний (использование спирали женщинами из группы риска развития воспалительных заболеваний органов малого таза, малая или деформированная полость матки и т.д.);
- несоблюдение женщиной рекомендаций врача;
- неопытность специалиста, устанавливающего спираль;
- приобретение некачественной спирали.
- инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза;
- выраженный болевой синдром;
- отторжение спирали;
- сильные кровотечения , требующие медикаментозной терапии.
Другие опасные для здоровья женщины последствия применения спирали встречаются крайне редко.
- осложнения, связанные непосредственно с установкой спирали;
- осложнения, возникающие во время использования спирали;
- осложнения, проявляющиеся после извлечения спирали.
- нагрубание и болезненность молочных желез;
Содержимое
Перфорация матки — это опасное состояние, спровоцированное действиями медицинского работника. Патология требует незамедлительного лечения, так как является опасной для жизни. Современные диагностические методики позволяют вовремя определить перфорацию матки и предотвратить осложнения.
Признаки
Симптомы маточной перфорации определяются ее особенностями (неосложненная/осложненная, неполная/полная) и расположением. Если произошло прободение неполное или появившиеся отверстие закрыто определенным органом (к примеру, сальником) признаки могут слабо выражаться или вообще отсутствовать. Подозревать перфорацию матки при аборте можно только тогда, когда после перенесенной манипуляции внутри органа женщина жалуется на сильные выделения крови из влагалища, резкие боли внизу живота, слабость и головокружение. При сильном внутреннем кровотечении появляются напряжение стенки брюшины, бледность кожи, снижение давления, тахикардия.
Схваткообразные боли внизу живота
Схваткообразные боли внизу живота нередко беспокоят женщин на протяжении первых трех месяцев после установки спирали. Такое побочное действие чаще встречается у молодых небеременевших и/или нерожавших женщин.
Если болевой синдром достигает высокой интенсивности, следует обратиться к врачу, чтобы исключить такие патологии как внематочная беременность, самопроизвольное прерывание физиологичной беременности, отторжение ВМС, перфорация матки, инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза и др.
Однако, как показывает клинический опыт, в большинстве случаев сильный болевой синдром является неприятным побочным эффектом медьсодержащей ВМС.
Если боль очень сильна и/или продолжает беспокоить женщину спустя три-четыре месяца с момента установки спирали, то медьсодержащую ВМС лучше заменить гормональной системой, или же удалить спираль и подобрать другой метод контрацепции.
Последствия и осложнения
Несвоевременно проведенная диагностика перфорации матки может вызвать опасные для жизни и серьезные последствия и осложнения. К их числу относятся кишечные ранения или травмы мочевого пузыря, обширные гематомы, сепсис, перитонит, кровотечение. Повреждения внутреннего зева матки могут стать причиной образования истмико-цервикальной недостаточности, а также выкидыша при беременности в дальнейшем. Маточная перфорация может иметь значительные последствия для репродуктивной функции и вызывать бесплодие из-за формирования сращений внутри матки (синдром Ашермана) либо необходимость удалить орган вообще.
Виды
Есть несколько видов перфорации:
- Неполная – когда травма стенки находится внутри органа, а наружная оболочка остается целой. Такие травмы лечат медикаментозно.
- Полная – когда матка проткнута насквозь через всю толщину оболочки. Такая травма может привести к перитониту ввиду того, что кровь попадает в брюшную полость. Кроме того, полная перфорация делится на две группы. Может быть неосложненной – когда травмирована только матка, а другие органы не задеты. При этом наблюдается и осложненная патология – когда вместе с маткой протыкаются и соседние органы (мочевой пузырь, маточные трубы, яичники, кишечник и другие).
Любой вид перфорации опасен для женского организма. В первую очередь это чревато кровотечениями, которые тяжело останавливаются. В результате, кроме кровопотери может развиться перитонит, малокровие, инфекция. Это приводит в лучшем случае к потере матки и бесплодию, в худшем – летальный исход.
Читайте также:
Диагностика
Непосредственно в процессе проведения вмешательства внутри матки заподозрить случившуюся перфорацию можно лишь по ощущению «проваливания» хирургического инструмента за границы маточной полости. На перфорацию в осложненных случаях может указать извлечение из органа яичника, сальника или кишечной петли. Симптомом прободения при установке контрацептива внутри матки является видимое при осмотре влагалища отсутствие нитей в зоне маточного зева, при их наличии – отсутствие возможности извлечения спирали за ее «усы» (резкая боль и чувство сопротивления).
При выполнении манипуляции под гистероскопическим наблюдением эндоскопист может смотреть на такие симптомы: в маточной полости не получается поддержать стабильное давление; нет оттока вводимой пациентке жидкости; на мониторе врач видит кишечные петли, брюшину или другие внутренние органы. При наличии у оперирующего специалиста оснований для предположения произошедшей маточной перфорации он должен сразу же приостановить любые манипуляции и попробовать пропальпировать через брюшную стенку наконечник инструмента, чтобы убедиться в области его локализации.
Если же маточная перфорация не определяется на операционном столе, то увидеть осложнения при своевременной диагностике помогает пристальное внимание к женщине в первые часы после вмешательства; анализ акушерско-гинекологического анамнеза и жалоб пациентки. Дополнительную информацию получают посредством трансвагинального УЗИ, которое позволяет увидеть в малом тазу свободную жидкость. В большинстве случаев маточной перфорации для исключения нарушений органов полости брюшины делается диагностическая лапароскопия.
Вазовагальная реакция
Не опасное для жизни, но весьма неприятное осложнение. Возникает чаще всего у нерожавших женщин с узким цервикальным каналом, как повышенная реакция блуждающего нерва на боль и эмоциональную реакцию на процедуру. Проявляется резким побледнением кожных покровов, падением артериального давления и замедлением частоты сердечных сокращений, в тяжелых случаях возможно развитие обморочного состояния.
При возникновении вазовагальной реакции необходимо приостановить введение спирали и успокоить пациентку. При симптомах начинающегося обморока на лоб кладут холодный компресс, опускают головной конец, а ноги приподнимают вверх, обеспечивая, таким образом, приток крови к голове.
При обмороке голову пациентки поворачивают набок, чтобы в случае рвоты избежать аспирации содержимого желудка в дыхательные пути. При сильном болевом синдроме вводят анальгетики (анальгин или ибупрофен).
Вазовагальная реакция не требует медикаментозного лечения, но в дальнейшем необходимо наблюдение, чтобы исключить наличие таких серьезных осложнений как перфорация матки.
Для профилактики вазовагальной реакции женщинам из группы риска желательно при установке спирали проводить местную (парацервикальную) анестезию .
Побочные эффекты и осложнения, которые могут возникнуть во время использования спирали любого типа
Лечение перфорации матки
В дальнейшем тактика терапии зависит от своевременного обнаружения нарушений, их расположения, величина, механизма получения травмы, наблюдения за внутренними органами. При неполной перфорации и небольшом отверстии, если есть полная уверенность в том, что повреждение ОБП отсутствует, нет кровотечения внутри брюшины и параметральной гематомы, может быть избрана консервативно-наблюдательная тактика. Женщине в таком случае требуется постельный режим, кладется на живот холод, используются антибиотики и утеротонические средства («Энзапрост-Ф», «Препидил», «Сигентин», «Эрогометрин»). Проводится ультразвуковой динамический контроль.
Остальные случаи (если есть нарастающие симптомы внутреннего кровотечения или присутствие перитонеальных симптомов) требуют лапаротомии или лапароскопии, тщательного исследования ОБП и ОМТ. Если в маточной стенке были выявлены небольшие нарушения, то ограничивают все ушиванием раны. При определении крупных или множественных разрывов маточной стенки проблема решается с помощью надвлагалищной ампутации (матка удаляется без шейки) либо гистерэктомии (матка удаляется полностью).
При маточной перфорации, осложненной нарушением соседних органов, оперативные вмешательства дополняются необходимыми процедурами. Чтобы восполнить потерю крови, проводят инфузионное лечение, переливают ее компоненты. Для профилактики осложнений инфекционного характера проводится антибактериальное лечение.
Подготовка
Как и перед любой хирургической манипуляцией, перед плановым проведением пункции нужна небольшая подготовка (исключая экстренные ситуации, когда необходимо срочное проведение процедуры).
- За 3 дня до процедуры избегать половых контактов.
- Не использовать свечи, спреи и другие влагалищные препараты (за исключением препаратов, назначенных гинекологом).
- За 8-10 часов до проведения процедуры воздерживаться от приёма пищи. Наркоз вводят строго натощак!.
- Непосредственно перед проведением манипуляции опустошить мочевой пузырь и кишечник. Возможно применение клизмы.
- Выполнение вышеперечисленных рекомендаций облегчит проведение пункции и дальнейший послеоперационный период.
Манипуляцию проводят в стационаре. Возможно применение общего или местного наркоза. После проведения процедуры пациентка может находиться в стационаре непродолжительное время, от пары часов, до двух суток. В том случае, если выявлено какое-либо заболевание, то пациентку направляют в стационар для прохождения лечения.
Профилактика и прогноз
Для жизни пациентки прогноз при своевременной диагностике и ликвидации маточной перфорации благоприятный, но последствия для репродуктивной функции могут быть очень серьезными. Для предотвращения перфорации органа нужно соблюдать поэтапность и технику проведения разного рода внутриматочных операций, вводить инструменты в маточную полость осторожно, лучше всего под визуальным контролем. Непосредственно женщина может свести к минимуму вероятность такой патологии, если откажется от абортов и будет посещать гинеколога регулярно. Если пациентки перенесли прободение маточной стенки, они ставятся на диспансерный учет. У таких женщин ведение беременности сопрягается с большим количеством рисков, особенно с риском разрыва матки и невынашивания плода.
Отзывы
Последствия маточной травматизации зависят от количества повреждений, их объема. Пациентки отмечают, что крупные отверстия заживают, но образуется рубец. После такой травмы женщина должна стать в женской консультации на учет.
Последствия перфорации могут быть разными. Пациентки говорят, что при вмешательстве в область живота часто образуются спайки. Травмы можно избежать при правильной профилактике.
Также женщины отмечают, что им приходится серьезно планировать беременность. Требуется предварительное исследование рубца. Лучше всего беременеть как минимум через два года после перфорации. Главное, что отмечается в отзывах, — это необходимость внимательного отношения к состоянию здоровья и обращение к проверенным врачам.
Аменорея
Аменорея является достаточно частым побочным эффектом использования гормональной внутриматочной системы. Отсутствие менструальных кровотечений в таких случаях объясняется обратимой атрофией эпителия матки.
Женщина, использующая гормональную ВМС, должна знать, что аменорея, развивающаяся на фоне использования спирали, полностью обратима и не представляет угрозы для жизни и репродуктивного здоровья.
Однако сразу же после развития аменореи следует обратиться к врачу, чтобы исключить беременность (в том числе и внематочную).
