Что представляет собой детский миокардит: признаки, диагностика и лечение

Воспаление мышечной оболочки сердца может случаться не только у взрослых людей, но и у детей. Чаще всего это происходит у малышей в возрасте 4-5 лет, а также у подростков. Причём у детей причиной появления инфекционного миокардита могут быть любые инфекционные заболевания, даже с виду безопасные ОРВИ, а развивается миокардит достаточно быстро.

Детский миокардит: особенности и опасности

Миокард – сердечная мышца, составляющая основную массу сердца. Его паренхима включает огромное число кардиомиоцитов, которые и подвергаются повреждениям во время атаки инфекционных микроорганизмов. А это главная причина возникновения проблем с сердцем у грудных детей и школьников. Возраст 4 года иногда становится критичным для деток, ведь в это время они, по статистике, особенно подвержены таким осложнениям.

Недуг у детей может сопровождаться выраженными симптомами, что приносит настоящие страдания малышам, которые даже не могут понять и выразить свою боль, чтобы донести эту информацию до родителей.

Признаки, которые наблюдаются при патологии (вялость у ребёнка, нежелание играть, повышенная слезливость и потеря аппетита), могут означать элементарное несварение, и у матери никогда не возникает мысль о том, что у ребёнка неполадки с сердцем. В том и состоит вероломство заболевания, что его нельзя распознать наверняка. Ведь у него нет специфических симптомов, кроме учащённого сердцебиения и одышки, которые напрямую указывают на причину ухудшения самочувствия.

Диета ребенка при миокардите

Многие родители сегодня интересуются вопросами о том, почему развивается и что представляет собой миокардит у ребенка. Симптомы и лечение недуга, его причины — это, безусловно, важные моменты. Но стоит учесть, что при терапии ребенку нужна специальная диета (если речь идет не о грудничке).

Специалисты рекомендуют отказаться от простых углеводов — не стоит давать ребенку сдобу, шоколад, белый хлеб, макароны. Заменить их можно выпечкой без дрожжей. Также не стоит злоупотреблять солеными и острыми продуктами, жирными сортами мяса и рыбы, наваристыми супами и бульонами — лучше есть нежирное куриное филе и печень (кстати, желательно готовить блюда на пару). Рыба разрешена, но только если речь идет о нежирных сортах. Количество яиц также нужно ограничить.

В рацион стоит включить кисломолочные продукты, свежие фрукты и овощи (кроме слив, айвы, твердых груш и яблок, винограда). Шоколад и прочие сладости можно заменить медом, вареньем, зефиром и мармеладом.

Классификация

Точно так же, как и у взрослых, детский миокардит подразделяется на виды по своему происхождению. И прежде всего, это заболевание, развившееся по причине врождённой предрасположенности, или результат заражения.

Исходя из этого, выделяются следующие виды заболевания:

• инфекционный и токсическо-инфекционный тип недуга, обусловленный воздействием бактерий, вирусов, паразитарных организмов и патогенных грибов;
• иммунный (или аллергический), вызванный, одновременно, инфекцией и аллергическим ответом организма при некорректном использовании лекарств, применении вакцины, трансплантации органов;
• идиопатический вид болезни, неясного генеза;
• токсическо-аллергическая форма при почечной недостаточности или избыточной выработке секреции щитовидной железой.

Учитывая вид воспалительного процесса, и, соответственно, изменений, которые он влечёт, подразделяется на:

• дистрофический вид, возникающий из-за нехватки питания тканей;
• васкулярный, когда попутно разрушаются кровеносные сосуды органа;
• воспалительно-инфильтративной природы с фиброзным разрастанием соединительной ткани и образованием рубцов на органе;
• некробиотический – с отмиранием клеток миокарда и атрофией мышц сердца.

А поскольку природа процесса многообразна, то существует и комбинированный вид, который может сочетать все симптомы других проявлений.

По своему течению детский миокардит может быть определён, как:

• первая стадия – проявление симптомов из-за присутствия возбудителя и связанное с этим отравление организма;
• вторая стадия – аллергический ответ на инфекционное вмешательство;
• третья стадия – дистрофический процесс, логично происходящий на фоне такого воспаления;
• четвертая стадия – склероз тканей миокарда, наступающий в результате патологии.

По своей симптоматике миокардит у детей может:

• не иметь явных симптомов;
• сопровождаться болью (псевдокоронарный);
• тромбоэмболический, если ему сопутствует вязкость крови и образование тромбов;
• аритмический с характерными сбоями в сердечном ритме;
• псевдоклапанный, то есть говорящий о дисфункции клапанов;
• декомпенсационный с устойчивым нарушением кровообращения.

Наконец, болезнь может протекать по разному сценарию, и поэтому, есть виды, отличные по тяжести протекания аномального процесса: лёгкая, средняя и тяжёлая форма недуга. Это связано с тем, что миокардит может быть острым, подострым и хроническим, что означает прогрессирование по нарастающей линии, эпизоды затишья и рецидивов.

Формы и разновидности заболевания

Существует несколько схем классификации данного заболевания. Выше уже были рассмотрены варианты развития болезни в зависимости от причины. Но во время диагностики специалисты обращают внимание и на другие факторы:

• Если речь идет о течении заболевания, то миокардит может быть острым, хроническим или подострым.
• В зависимости от степени тяжести недуг может быть легким, среднетяжелым или тяжелым.
• Врач обращает внимание и на клинические проявления — у детей можно заметить типичную форму воспаления, а также стертую и бессимптомную.
• Имеет значение и степень распространения воспалительного процесса — в данном случае выделяют очаговый (имеется изолированный, единичный участок воспаления) и диффузный миокардит (патология распространяется на всю мышцу).

Причины, по которым развивается патология сердца

Предпосылки, которые приводят к заболеванию:

Инфекционная этиология:

• вирусы гриппа (А и В), герпеса обыкновенного, аденовирусы, возбудители, провоцирующие такие болезни, как паротит эпидемический, краснуху, ветряную оспу, корь, полиомиелит, вирус Варицелла-Зостер (опоясывающий лишай), цитомегаловирус, Коксаки (А, В), парвовирус;
• бактериальная инфекция, представленная стафилококками, стрептококками, микоплазмой, хламидией, кишечными кокками (гноеродными бактериями), спирохетами Borrelia burgdorferi, коринебактериями (возбудителями дифтерии), кокковидными бактериями риккетсиями;
• также инфекционные причины могут крыться в проникновении простейших микроорганизмов, вызывающих токсоплазмоз, паразитами и грибами.

Неинфекционные факторы, влияющие на поражение миокарда:

• детский миокардит может быть следствием аллергического процесса, когда иммунная система ребёнка неправильно оценивает собственные ткани, как чужеродный белок – это лекарственные составы: цитостатики, антибиотики, бактериостатические препараты (аминосалициловая кислота), жаропонижающие антипиретики и анальгетики;
• аллергические реакции организма на гормоны щитовидки, опухоли надпочечников, отравления, лекарственные средства широкого действия;
• разрушение стенок сосудов;
• артрит ревматоидного типа;
• патологии соединительных тканей;
• облучение, проживание в неблагоприятном районе.

Нередко воспаление сердечной мышцы у детей происходит на фоне заражения энтеровирусами, возбудителем гриппа, из бактерий – виновниками становятся бактерии дифтерии, ревматизма и скарлатины.

Относительно возраста, маленькие детки больше подвержены инфекционной и аллергической составляющей заболевания в отдельности, в то время как дети постарше сталкиваются с одновременным сочетанием этих видов.

Когда генез остаётся неизвестным, несмотря на тщательное обследование, диагноз звучит, как идиопатический миокардит.

Возможные причины

Своевременное выявление и лечение миокардита, даёт возможность минимизировать последствия и осложнения после него. При бессимптомном течении этого заболевания обычно последствий не наблюдается. При тяжёлых формах миокардита возможны видоизменения сердечной ткани, появляется миокардиодистрофия. Из-за снижения способности сердца к сокращению и расширению сердечной мышцы возможно появление дилатационной кардиомиопатии. Она возникает из-за длительного лечения миокардита и характеризуется утолщением миокарда. При тяжёлой форме течения дилатационной кардиомиопатии маленькому пациенту потребуется длительная терапия, а возможно и пересадка сердца.

Осложнениями могут быть:

• Нарушена сердечная проводимость. Это чревато нарушением ритма сердца, приводящее к его полной остановке.
• Работа сердечной мышцы нарушена. Это выражается в развитии сердечной недостаточности.
• Развивается перикардит.
• Одним из неблагоприятным из последствий может оказаться гигантоклеточный миокардит. При этом осложнении больному ребёнку потребуется пересадка сердца.

Вирусы — частые возбудители миокардита

Заболевание может начинать развиваться, как во внутриутробный период, так уже после рождения ребенка. Основными факторами, которые влияют на развитие патологии, являются инфицирование организма патогенными микроорганизмами.

1. Вирусы. Являются самой распространенной причиной развития данной патологии. Основными возбудителями являются:

1. ВИЧ, передающийся от беременной женщины плоду посредством плаценты. Влияет на снижение иммунитета, делает организм малыша восприимчивым к любым патогенам.
2. Болезнь Лайма, развивающаяся после контакта с клещом, его укуса. Происходит на основе инфицирования бактерией рода B При попадании в миокард, провоцирует воспаление. При этом присутствует поражение суставов и кожи у малыша.
3. Простейшие, а именно микоплазма, хламидии. В большинстве случаев инфицирование происходит при прохождении по родовым путям во время родов. У детей подросткового возраста может указывать на раннее начало половой жизни.
4. Грибковая инфекция. Влияет на воспаление сердечной мышцы при сопутствующем инфекционном процессе в организме.

Аритмия — возможное осложнение миокардита

При отсутствии надлежащего лечения или наличии запущенного состояния могут развиваться серьезные последствия для организма ребенка:

• дилатационная кардиомиопатия;
• кардиосклероз;
• аритмия;
• тромбоэмболия;
• сердечная недостаточность.

Симптомы заболевания

Для родителей важно разбираться, какие симптомы могут быть типичными для ранних стадий миокардита, чтобы принять срочные меры и остановить течение болезни, как можно раньше.

У новорождённых детей это внешние, неестественные признаки, которые малышам не свойственны:

• бледная, восковая кожа;
• ребёнок во время сна задерживает дыхание;
• даже при незначительных движениях у младенца отмечается одышка;
• младенец устаёт сосать грудь;
• отсутствие еженедельной прибавки в весе;
• пульс учащён, а сердечко издаёт глухой звук и как бы останавливается.

Это тревожные знаки, на которые необходимо немедленно отреагировать и отнести малыша к педиатру.

Как правило, это симптомы врождённого миокардита, но болезнь возникает и у здорового от природы ребёнка из-за вирусных и бактериальных осложнений.

Проявления приобретённой формы заболевания могут быть и более выраженными:

• у таких детей теряется аппетит;
• они постоянно плачут, нервничают, могут капризничать;
• иногда наблюдаются приступы тошноты, переходящие в рвоту и налицо все признаки токсического отравления;
• часто происходит смена настроения;
• имеют место слабость и одышка;
• случаются обморочные состояния;
• у малышей происходит расстройство сна, потерян интерес к играм и исследованиям.

Родителям, особенно, будущим мамам, следует знать, что заражение ребёнка может случиться при его внутриутробном развитии, во время беременности. Тогда первые симптомы обнаружатся очень скоро – почти сразу после рождения малыша, спустя несколько недель. Такое отставание в развитии трудно не заметить, ведь младенец, фактически, перестаёт расти, дыхание его затруднено и сопровождается одышкой, а ручки и ножки могут отекать.

В такой ситуации ни в коем случае нельзя лечить ребёнка самостоятельно – при неправильных действиях болезнь может дать серьёзное обострение и усугубить и без того тяжёлое состояние грудничка.

У детей в 2-3 года, помимо перечисленных признаков, миокардиту сопутствуют боли в животе, конечности почти всегда холодные, появляется хрип во время дыхания, может развиться кашель – это опасное состояние, грозящее отёком лёгких и гибелью малыша. У таких детей увеличена печень, сильно расширены камеры сердца, что бывает хорошо видно во время инструментального обследования.

У подростков в 10-14 лет состояние при миокардите не столь тяжёлое, нежели у грудничков. Однако они серьёзно страдают от болей в сердце и анальгезирующие препараты не всегда могут их снять. Кроме того, у школьников часто присутствуют головные боли, проблемы с усваиванием пищи, учащённое сердцебиение, нередко – потеря сознания.

Всё это симптомы серьёзного заболевания, и требуется диагностика и срочное лечение.

Особенности клинической картины у ребенка старше двух лет

У детей старшего возраста клиническая картина выглядит по-другому. В течение 2-3 недель после первичной инфекции миокардит совсем не проявляется. Затем симптоматика становится более выраженной. К признакам недуга относятся:

• бледность кожных покровов;
• быстрая утомляемость, слабость, незначительное повышение температуры;
• исчезновение аппетита и, соответственно, снижение массы тела;
• болезненность в мышцах и суставах, а иногда и в животе;
• по мере развития заболевания дети начинают жаловаться на боли в области сердца;
• появляется одышка и учащенное сердцебиение.

Диагностика

Для выявления заболевания применяется лабораторный и аппаратный метод, но начинается всё с осмотра у терапевта или кардиолога. Если ребёнок маленький, врач выясняет обстоятельства и предшествующие болезни события, которые могли бы вызвать начало миокардита у малыша, а также у матери, если болен новорождённый.

Визуальный осмотр позволяет понять, насколько далеко зашло течение недуга – судить об этом можно по синюшному оттенку кожи, при прослушивании обнаруживаются хрипы и шумы в органе. Также определяется частота сердечного ритма, наличие таких признаков, как отёчность, тяжёлое дыхание, одышка. Доктор может изучить, насколько превышают нормальный размер важные внутренние органы – селезёнка и печень. Это делается с учётом возраста маленького пациента, значений его роста и веса.

Другие методы исследования:

• анализ крови (общий, расширенный) нужен для получения информации о состоянии лейкоцитов, эритроцитов, чтобы подтвердить воспалительный процесс;
• обязателен серологический анализ крови – выявленные антитела могут дать представление о перенесённой инфекции;
• из инструментальных методов используется электрокардиография для регистрации сбоев в сердцебиении и проводимости мышцы;
• рентгенография и эхокардиография показывают, насколько расширены камеры сердца, его границы, скорость движения крови и места её застоя.

Если клиническая картина заболевания и после этого остаётся неясной, применяется биопсия сердца, когда для микроскопического изучения проводится забор тканей органа. Так сканируется степень поражения, определяется очаговая или диффузная форма миокардита.

Диагностика у детей может дать следующие данные, характерные для заболевания, это:

• расширенные границы органа;
• увеличены в объёме левое предсердие и левый желудочек;
• налицо атриовентрикулярная блокада (явное нарушение проводимости сердца).

Так как опасная патология может негативно отразиться на состоянии ребёнка и представляет угрозу для его жизни, лечение следует начинать сразу после постановки диагноза.

Профилактика

1. Первичная профилактика:

• профилактика внутриутробных инфекций, своевременное их выявление и лечение
• иммунопрофилактика инфекций;
• расширение Национального календаря прививок;
• сезонная профилактика гриппа и ОРВИ;
• закаливание ребёнка;
• санация очагов инфекции;
• своевременное лечение кариеса, тонзиллита.

2. Вторичная профилактика. Правильное диспансерное наблюдение и реабилитация излеченных от миокардита. Адекватное лечение детей со стертыми клиническими формами миокардита.

Инфекционный миокардит — грозное заболевание с тяжёлыми осложнениями. Но если внимательно относиться к ребёнку и делать ежегодные обследования, хотя бы минимальные лабораторные и инструментальные, то можно избежать этой проблемы.

Врач педиатр всегда должен настороженно относиться к часто болеющим малышам с хроническими инфекциями и вовремя направлять к детскому кардиологу.

Лечение детского миокардита

Терапия проводится в больнице при соблюдении постельного режима, так как при этой болезни требуется ограничение двигательной активности больного ребёнка, минимум, в течение двух недель.

Не существует конкретной методики для устранения миокардита, но лечение всегда направлено на причину недуга.

Комплексная терапия предусматривает несколько важных моментов:

• при диагнозе инфекционного вида болезни применяются антибиотики группы пенициллинов, тетрациклинов и противовирусные препараты.
• в перечень лекарств входят негормональные противовоспалительные препараты – салицилаты (Аспирин в небольших дозах для улучшения микроциркуляции крови);
• пиразолоновые препараты (Фенилбутазон, Бутадион – для снятия воспаления, болевого синдрома, повышенной температуры);
• антималярийные средства (Гидроксихлорохин – помогает предотвратить формирование фиброзной ткани в сердце при диффузной форме, снижает аллергический ответ иммунной системы, обладает противовоспалительными свойствами);
• при сильных болевых ощущениях назначается Анаприлин (таблетки), применяется в минимальных дозировках, одновременно, оказывает гипотензивное действие, улучшает состояние сосудов, предотвращает аритмию.
• гормональные препараты – глюкокортикоиды необходимы, когда нужно сильное противоаллергическое и противовоспалительное воздействие на ткани больного органа и при возникновении сердечной недостаточности, в этих случаях используется Гидрокортизон (инъекции, таблетки), средство снижает проницаемость сердечных сосудов, задерживает гипертрофию органа, вызванную ростом фибробластов, подавляет аллергические реакции организма, также применяются аналогичные медикаменты – Преднизолон, Дексаметазон;
• когда наблюдается недостаточное кровоснабжение, используются кардиотоники, Допамин (применяется внутривенно) поддерживает и тонизирует миокард и другие слои сердца, стабилизирует артериальное давление, оказывает мочегонный эффект при отёках, при такой симптоматике эффективные и другие препараты – Фонурит, Гипотиазид, Новурит;
• в лечебный комплекс входит витаминная терапия – препараты калия, магния и кальция, витамины В, С.

Даже если нет симптомов сердечной недостаточности, постельный режим является обязательным условием при лечении миокардита у детей и взрослых.

Детям прописывается диета с ограничением углеводов – сладкого, выпечки, макаронных изделий, жирных блюд, острых, солёных продуктов.

К сожалению, ребёнку противопоказаны некоторые фрукты – это твёрдые сорта яблок, груши, виноград, сливы.

Больным детям полезны каши, овощи, нежирное отварное мясо, печень, молочные продукты, зелень, мёд, сухофрукты.

Основа терапии

Лечение миокардита в острой форме происходит в условиях стационара. Малышу будет назначен постельный режим. Если имеет место тяжелый случай — кислородотерапия. Терапия будет комплексной. Ее основа – действия, направленные на заболевание, которое спровоцировало развитие миокардита.

1. Если ранее была перенесена бактериальная инфекция, то назначаются антибиотики, в частности Пенициллин и Моноциклин.
2. Если заболевание было вирусным, назначают противовирусные средства, в частности Интерферон или Рибавирин.
3. Могут выписываться иммуномодуляторы, например, Трансфер фактор Кардио.
4. Для того, чтобы повысить функции миокарда, внутривенно водиться гамма-глобулин.
5. Могут назначаться нестероидные препараты противовоспалительного действия, например, Бутадион или Вольтарен.
6. Если присутствует продолжительный болевой синдром — в минимальной дозе назначают Анаприлин.
7. Противоаллергическим и сильным противовоспалительным действием обладают гормональные средства.
8. Если миокардит в достаточно запущенной форме, назначают Преднизолон или Дексаметазон.
9. При аутоиммунном миокардите будет назначена гормональная терапия с употреблением калийсодержащих продуктов.
10. Если имеет место сердечная недостаточность, назначают Допамин.
11. Если присутствует отечность — мочегонное средство, в частности Фонурит, а также безсахарная диета.
12. Обязательной является витаминотерапия, особенно прием представителей группы В и витамина С.
13. Если имеют место признаки аритмии, назначают соответствующие препараты.
14. Важно исключить вероятность переохлаждения и перевести ребенка в спецгруппу по физкультуре, следовательно, снизить физические нагрузки.
15. Если миокардит перешел в хроническую форму, то после стационара рекомендовано посещение санатория.

Особенности диеты

1. Ребенку необходимо давать исключительно паровые блюда.
2. Питание должно быть дробным, шесть раз в день, порции маленькими.
3. К разрешенным относятся:

• нежирное мясо, в частности курятина или телятина;
• рыба нежирных сортов;
• каши;
• фрукты, за исключением винограда, твердых яблок и груш, айвы и сливы;
• тушеные и отварные овощи;
• кисломолочные продукты;
• яичный омлет (не больше трех яиц в неделю);
• сухофрукты.

1. Если хотите порадовать малыша сладостями допустимыми будут:

• мед (если нет аллергии);
• варенье;
• зефир;
• мармелад.

1. К продуктам, которые необходимо ограничить, относятся:

1. Полностью исключить нужно:

• жареные блюда;
• жирное;
• острое;
• наваристые бульоны;
• газировки.

1. Если у ребенка присутствуют отеки, то необходимо ограничить потребление соли (максимально допустимая норма — 6 грамм в сутки).
2. Если ребенку назначили мочегонные препараты и ввели кортикостероиды, то нужно пополнить его рацион калийсодержащими продуктами, в частности морковью, курагой, изюмом.

Инфекционный миокардит

Детский организм может атаковать множество болезнетворных микроорганизмов, среди которых опасные вирусы и бактерии.

Особенность вирусного воздействия на сердце ребёнка – прямое внедрение в клетки миокарда, где он сразу же начинает свою подрывную деятельность, в частности, репликацию. Именно на этой первой фазе целесообразно делать биопсию сердечных тканей, чтобы выделить тип агента.

Когда воспалительный процесс затягивается и переходит в хроническую стадию, нередко следует иммунный ответ организма, усугубляющий ситуацию – в результате происходит стремительное повреждение сердца, а в заключительной стадии – фиброзные изменения тканей.

Лекарственные препараты, которые могут помочь в этом случае:

1. Антибиотики – Пенициллин, Оксацилин, Моноциклин. В основном применяется Доксициклин в таблетках и растворе для внутривенного введения – он оказывает бактериостатическое действие, подавляет жизнеспособность микробов и останавливает процесс их размножения. У детей этот препарат используется из-за щадящего действия на пищеварительный тракт, полезную кишечную флору. Важна правильная дозировка, так как её превышение может вызвать побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, расстройств опорожнения кишечника.
2. Противовирусные средства – Интерферон, Рибавирин. Гамма-глобулин назначают в виде раствора для внутривенных инъекций. Медикамент содержит глобулиновые белки, в состав которых входят антитела, активные в отношении многих вирусов. Эти вещества, особенно, эффективны для лечения инфекций у детей.

После выздоровления, дети должны периодически (раз в три месяца) проходить медицинское обследование, такое положение сохраняется не менее 5 лет с целью предотвратить осложнения и повторное поражение сердечной мышцы.

Лечение заболевания: что предлагают врачи?

Разумеется, терапия зависит от причины и степени развития недуга. Например, при наличии бактериальной инфекции нужны антибиотики, а при вирусных поражениях показан прием противовирусных лекарств. Также детям назначают иммуномодуляторы, позволяющие нормализировать работу защитных механизмов.

Для устранения воспалительного процесса пациенты принимают противовоспалительные нестероидные лекарства («Вольтарен», «Бруфен», «Индометацин»). В особо тяжелых случаях используются стероидные гормональные лекарства, которые более эффективны при борьбе с воспалением. Для устранения отеков применяются мочегонные препараты, позволяющие избавиться от избыточной жидкости. Также важно включить в схему терапии витаминные препараты. Если речь идет о хроническом процессе, то показано санаторное лечение. Если имеет место стойкая аритмия, которая не поддается медикаментозному лечению, может понадобиться вживление кардиостимулятора.

Лечение проводится в условиях стационара, желательно выбрать хороший детский кардиологический центр с хорошими специалистами. По окончании курса терапии ребенок все равно должен регулярно проходить осмотры — сначала каждые несколько месяцев, а затем два раза в год (при благоприятном течении недуга). Эхо- и электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, анализы крови нужно делать периодически — только так можно вовремя заметить рецидив или наличие осложнений.

Прогнозы и осложнения

Последствиями детского миокардита может стать склероз миокарда, когда соединительные ткани разрастаются и образуют грубый рубец, который является причиной нарушения функциональности органа. Кроме того, воспаление может охватывать наружный и внутренний мышечный слой и вести к перикардиту и эндокардиту. Итог всегда один – сердечная недостаточность и патология кровообращения всего организма. В половине ситуаций к этому приводит запущенное заболевание, его хроническая форма.

Неблагоприятный прогноз, в основном, касается новорождённых детей, и процент летальных случаев, по-прежнему, высок, именно у них. Склеротические изменения, которые остаются у младенцев, могут в будущем провоцировать различные болезни сердца.

Дети дошкольного и школьного возраста легче переносят заболевание и, как правило, полностью выздоравливают при своевременном лечении.

Замечено, что более лёгким течением отличается бактериальный миокардит, зато вирусный тип имеет все основания считаться более опасным и приводить к осложнениям и даже гибели малыша.

Прогноз

Спрогнозировать развитие заболевания для всех детей невозможно. Прогноз полностью связан с возрастом пациента, фактора, спровоцировавшего заболевание, его стадии, состояния иммунной системы, наличия других болезней.

В тяжелых случаях развивается сердечная недостаточность, эндокардит, нарушения ритма, проводимости, кардиомиопатия с расширением камер сердца, кардиосклероз, тромбоэмболия, при сильном воспалительном процессе может возникнуть инфаркт и внезапный летальный исход.

При диагностике на ранних стадиях и правильном лечении диагноз благоприятный, больной выздоравливает без осложнений или же с наличием небольших проблем. В ряде случаев наблюдается переход болезни в хроническую форму, кардиомиопатия дилатационного типа.

Профилактика миокардита в детском возрасте

Со стороны родителей, необходимо принимать все меры, чтобы не допустить осложнений, которые являются причинами миокардита у детей.

Для этого рекомендуется:

• будущей матери уже на этапах планирования беременности следить за своим здоровьем, а если присутствуют какие-то заболевания, хронические и инфекционные, вылечивать их до конца;
• во время вынашивания женщине нельзя допускать острых, тем более, инфекционных недугов;
• малышей следует оберегать от ненужных и опасных контактов с больными сверстниками и другими людьми, которые могут быть заражены;
• важно вовремя делать прививки и проходить вакцинацию при любой эпидемии;
• отмечается, что часто миокардит бывает следствием болезней носоглотки, этому фактору нужно уделять особое внимание;
• если малыш заболел, он ни в коем случае не должен переносить болезнь на ногах – требуется обращение к врачу и постельный режим, в противном случае, это уже известные осложнения на разные внутренние органы;
• дети должны нормально питаться, от качества пищи, во многом, зависит состояние их иммунитета, поэтому нельзя допускать авитаминоза и дефицита питательных веществ;
• важно, чтобы у ребёнка был установлен определённый режим дня, при котором будут равномерно распределены физические и умственные нагрузки – учёба, игры, отдых, сон.

Полностью уберечь детей от всех опасностей невозможно, но внимание и постоянное наблюдение за здоровьем и настроением своего чада может оказать неоценимую помощь при обнаружении предпосылок к миокардиту. Главное, при этом, не пытаться самостоятельно лечить малыша, даже испытанными, бабушкиными рецептами – это было и остаётся уделом докторов.

Виды патологии

Симптомы миокардита ревматического позволяют выделить три формы этого заболевания:

• ревматический гранулематозный (узелковый), характеризующийся образованием гранулем;
• диффузный межуточный экссудативный (появление экссудатов в межуточной ткани миокарда);
• очаговый межуточный экссудативный (развивается при ревматизме и локализуется в одном месте).

Все эти разновидности – важная информация для врача, потому что от определения типа или формы болезни зависит составление плана терапии.

Также читают: Риски и стадии гипертрофии желудочков

Ревматизм у детей: современное состояние проблемы

Ревматизм, или острая ревматическая лихорадка

по международной классификации болезней (МКБ), – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой стрептококковой инфекцией у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7–15 лет. Не являясь массовым заболеванием, ревматизм тем не менее представляет серьезную проблему кардиоревматологии в связи с нередким формированием пороков сердца, развитием временной и стойкой нетрудоспособности. В соответствии МКБ-10 острая ревматическая лихорадка отнесена к болезням системы кровообращения (класс IX) под шифрами:

100 – Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца;

101 – Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца;

102 – Ревматическая хорея.

Ревматизм был известен уже в V столетии до нашей эры. Гиппократ в труде “Четыре книги болезней” писал: “При артрите появляется лихорадка, острая боль захватывает все суставы тела, и эти боли то более резкие, то более слабые, поражают то один, то другой сустав”. В древности врачи считали, что воспаление в суставах вызывается тем, что какая-то ядовитая жидкость растекается по организму. Отсюда и произошло название болезни – “ревматизм” (от греч. “ревма” – течение). Поражение сердечно-сосудистой системы рассматривали как осложнение суставного синдрома. Лишь после опубликования выдающихся работ французского врача Буйо (1836 г.) и русского врача И.Г. Сокольского (1838 г.) ревматизм был выделен в самостоятельное заболевание, предусматривающее поражение сердца.

За более чем полтора века изучения данного тяжелого, нередко инвалидизирующего заболевания определена связь его развития со стрептококковой инфекцией, разработана и внедрена система диагностики, лечения и профилактики. Это способствовало повсеместному снижению заболеваемости ревматизмом к середине ХХ столетия. Однако в последние годы в силу ряда негативных социально-экономических процессов отмечена тенденция к нарастанию заболеваемости ревматизмом во всех возрастных группах, причем более интенсивно у детей

. Эта тенденция обусловлена также наличием вековых ритмов, свойственных агрессивной стрептококковой инфекции и снижением чувствительности стрептококков к пенициллинам. Изучение динамики эпидемического процесса показывает, что в последнем десятилетии появилась и нарастает стрептококковая инфекция, которая является аналогом таковой прошлых времен, что может способствовать учащению и утяжелению ревматизма. Поэтому в перспективе проблема ревматизма не потеряет своей актуальности.

Этиология и патогенез

Развитие ревматизма тесно связано с предшествующей острой или хронической носоглоточной инфекцией, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А

. Особая роль отводится М-протеину , входящему в состав клеточной стенки стрептококка. Из более чем 80 известных разновидностей М-протеина так называемыми ревматогенными считают М-5, М-6, М-18 и М-24. При этом определяется устойчивый гипериммунный ответ на различные антигены стрептококка с формированием антител – антистрептолизина О (АСЛ-О), антистрептогиалуронидазы (АСГ), антидезоксирибонуклеазы и др.

Немаловажную роль отводят генетическим факторам

, что подтверждается более частой заболеваемостью детей из семей, в которых кто-то из родителей страдает ревматизмом. О значении генетических факторов в определенной мере свидетельствуют результаты изучения ассоциации антигенов гистосовместимости, выявившие, в частности, частую встречаемость Dr5–Dr7, Cw2–Cw3 и ряда других у больных с разными формами ревматизма. Генетическим маркером данного заболевания по мнению ряда исследователей, является аллоантиген В-лимфоцитов , определяемый с помощью моноклональных антител D8/17, с большой частотой обнаруживаемый как у больных ревматизмом, так и у их ближайших родственников. С ним связывают гипериммунный ответ на стрептококковый антиген.

В патогенезе ревматизма немаловажное значение имеет прямое или опосредованное повреждающее воздействие компонентов стрептококка, его токсинов на организм с развитием иммунного воспаления. За избирательное поражение клапанов сердца и миокарда с развитием иммунного асептического воспаления ответственны противострептококковые антитела, перекрестно реагирующие с тканями сердца (молекулярная мимикрия)

.

Морфологические изменения

отражают системную дезорганизацию соединительной ткани, особенно сердечно-сосудистой системы со специфическими некротически-пролиферативными реакциями (гранулемы Ашоффа-Талалаева) и неспецифическими экссудативными проявлениями. Последние более отчетливы в детском возрасте, что определяет большую (по сравнению со взрослыми) остроту и активность процесса, выраженность кардита и других проявлений ревматизма.

Клиническая картина

Ревматизм у детей характеризуется многообразием клинических проявлений и вариабельностью течения. Как правило, он возникает в школьном возрасте, реже у дошкольников

и практически не встречается у детей младше 3 лет.

В типичных случаях первые признаки ревматизма выявляются через 2–3 нед после ангины, фарингита

в виде лихорадки, симптомов интоксикации, суставного синдрома, кардита и других проявлений заболевания. Возможно также малосимптомное начало болезни с появлением утомляемости, субфебрилитета, при отсутствии заметных нарушений со стороны суставов, сердца, что может быть ошибочно расценено как остаточные явления перенесенной инфекции.

Суставной синдром

Одним из наиболее ранних признаков ревматизма является суставной синдром (артрит или артралгии), выявляемый у 60–100% заболевших детей. Ревматическому артриту свойственно острое начало, вовлечение крупных или средних суставов (чаще коленных, голеностопных, локтевых) в виде моно– или олигоартрита, летучесть поражения, быстрое обратное развитие процесса. Суставной синдром относительно редко развивается изолированно в начале заболевания, чаще он сопровождается кардиальными нарушениями.

Поражение сердца

Симптомы поражения сердца (кардит

) определяются в 70–85% случаев в начале заболевания и несколько чаще при последующих атаках, зависят от преимущественной локализации процесса в миокарде, эндокарде, степени заинтересованности перикарда. В связи со сложностью выделения признаков поражения той или иной оболочки сердца в практической деятельности пользуются термином “ревмокардит”.

Жалобы кардиального характера (боли в области сердца, сердцебиение, одышка) отмечаются у детей преимущественно при выраженных сердечных нарушениях. Чаще, особенно в дебюте заболевания, наблюдаются разнообразные астенические проявления (вялость, недомогание, повышенная утомляемость).

Первыми объективными признаками ревмокардита являются: нарушение частоты сердечных сокращений (тахикардия, реже – брадикардия); увеличение размеров сердца, преимущественно влево; приглушение сердечных тонов, появление систолического шума.

Характер систолического шума

, его локализация определяются степенью вовлечения в процесс миокарда и эндокарда. При миокардите шум, как правило, слабый или умеренно выраженный, редко проводится за пределы сердца. При эндокардите с наиболее характерным при ревматизме поражением митрального клапана (вальвулите) выслушивается продолжительный дующий систолический шум с максимумом на верхушке и в точке Боткина, усиливающийся на левом боку и при нагрузке, проводящийся за пределы сердца. Именно вальвулиту митрального клапана отводится основная роль в формировании клапанных пороков сердца, развитие которых может быть установлено не ранее, чем через 6 мес от начала заболевания. Развитие ревмокардита может сопровождаться недостаточностью кровообращения, как правило, не превышающей I стадии.

На ЭКГ

при ревмокардите нередко выявляются нарушения ритма (тахи– или брадиаритмия, миграция водителя ритма, иногда экстрасистолия, мерцательная аритмия), замедление атриовентрикулярной проводимости преимущественно I степени, нарушения реполяризации желудочков, удлинение электрической систолы.

На фонокардиограмме (ФКГ) регистрируют уменьшение амплитуды I тона на верхушке, увеличение амплитуды III и IV тонов. При миокардите на ФКГ определяется систолический шум, не связанный с I тоном, изменчивый в разных сердечных циклах, имеющий среднеамплитудный, среднечастотный характер. Вальвулит митрального клапана проявляется высокочастотным пансистолическим или протосистолическим шумом различной амплитуды.

Рентгенологически

помимо не всегда выраженного увеличения сердца определяются признаки снижения тонической и сократительной функции миокарда, митральная (при вальвулите митрального клапана) или аортальная (при поражении аортального клапана) конфигурация сердца.

При проведении ЭхоКГ выявляются утолщение, “лохматость” эхосигнала от створок пораженных клапанов, уменьшение их экскурсии, признаки нарушения сократительной функции миокарда и ряд других симптомов. При ревмокардите у детей возможно и развитие перикардита, клинические проявления которого определяются значительно реже, чем инструментальные признаки на ЭКГ и особенно ЭхоКГ.

В настоящее время при своевременно начатом лечении первичный ревмокардит у большинства детей заканчивается выздоровлением. Формирование клапанных пороков сердца, чаще с развитием митральной недостаточности, определяется в 15–18 % случаев при первой атаке, преимущественно при тяжелом, затяжном или латентном течении заболевания.

При повторных атаках, которые по рекомендации Американской Кардиологической Ассоциации (АКА) рассматриваются как новый эпизод острой ревматической лихорадки, а не рецидив первой, формирование пороков сердца, нередко в виде сочетанных и/или комбинированных поражений клапанов достигает 100%. Вследствие перенесенного ревмокардита возможно формирование пролапса митрального (реже аортального) клапанов

, развитие миокардиосклероза с нарушением ритма и проводимости (экстрасистолия, мерцательная аритмия, полная атриовентрикулярная блокада), а также адгезивного перикардита . Тяжелое течение ревмокардита, его рецидивы, наличие миокардиосклероза, пороков сердца способствуют развитию стойкой сердечной недостаточности, приводящей к инвалидизации пациентов и возможному летальному исходу.

Для ревматизма детского возраста характерной является малая хорея

, встречающаяся в 12–17% случаев , преимущественно в раннем пубертатном возрасте и у девочек. Классические симптомы малой хореи: гиперкинезы, гипер– или гипорефлексия, мышечная гипотония, нарушение координации движений, изменение психологического состояния и разнообразные вегетативные расстройства.

Заболевание начинается остро или, чаще, постепенно. У детей появляется эмоциональная лабильность, раздражительность, изменчивое настроение, плаксивость, рассеянность, снижение памяти, ухудшение успеваемости. При объективном исследовании выявляют непроизвольные подергивания мышц лица и конечностей с гримасничанием, порывистыми, неловкими движениями; невнятную, нечеткую речь, изменение почерка, походки, что затрудняет кормление, одевание, обучение. Гиперкинезы чаще носят двусторонний характер, усиливаются при волнении, ослабевают во время сна вплоть до полного их прекращения.

Нередко малая хорея предшествует развитию ревмокардита или протекает без отчетливых нарушений сердечной деятельности, отличается торпидным течением и наклонностью к рецидивам.

Другие симптомы

К более редким симптомам ревматизма относится аннулярная сыпь и ревматические узелки

.

Аннулярная сыпь

(кольцевидная эритема) – бледно-розовые неяркие высыпания в виде тонкого кольцевидного ободка, не возвышающиеся над поверхностью кожи и исчезающие при надавливании. Обнаруживается у 7–10% детей с ревматизмом, преимущественно на высоте заболевания и обычно носит нестойкий характер.

Подкожные ревматические узелки

– округлые, плотные, малоподвижные, безболезненные, единичные или множественные образования с локализацией в области крупных и средних суставов, остистых отростков позвонков, в сухожилиях, на апоневрозе. В настоящее время встречаются редко, преимущественно при тяжелой форме ревматизма, сохраняясь от нескольких дней до 1–2 мес.

Абдоминальный синдром, поражение легких, почек, печени и других органов при ревматизме у детей в настоящее время встречается крайне редко, в основном при тяжелом его течении.

Лабораторные показатели

Лабораторные показатели у больных ревматизмом отражают признаки стрептококковой инфекции, наличие воспалительных реакций и иммунопатологического процесса. В активную фазу определяются: лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, нередко – анемия; повышение показателей серомукоида, дифениламиновой реакции; диспротеинемия с гипергаммаглобулинемией; повышение титров АСГ, АСЛО, увеличение иммуноглобулинов класса A, M и G; С-реактивный белок (СРБ), циркулирующие иммунные комплексы, антикардиальные антитела.

Диагностика

Как известно, нет специфических тестов для диагностики ревматизма. В практике используют синдромный метод оценки статуса заболевшего

, принцип которого предложил в 1940 г. отечественный педиатр А.А.Кисель. В качестве основных диагностических критериев автор обозначил такие патогномоничные для ревматизма синдромы, как мигрирующий полиартрит, кардит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки. Позже А.И.Нестеровым были сделаны дополнения к критериям и долгое время при установлении диагноза “ревматизм” врачи пользовались критериями Киселя–Джонса–Нестерова. Впоследствии указанная схема была неоднократно модифицирована, и в настоящее время в соответствии с рекомендациями ВОЗ, для острой ревматической лихорадки в качестве международных применяются диагностические критерии Джонса , пересмотренные АКА в 1992 г. (табл. 1).

Обнаружение у больного двух больших или одного большого и двух малых критериев в сочетании с данными, документированно подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности острой ревматической лихорадки. Тем не менее в ранние сроки нозологическая диагностика в условиях неотчетливых и неспецифических симптомов представляет определенные трудности.

Окончательный диагноз зачастую устанавливают после тщательного дифференциального диагноза и динамического наблюдения за больным с оценкой результатов проводимой терапии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз ревматизма проводится с большой группой состояний и болезней, протекающих с суставным синдромом (реактивные артриты, ювенильный ревматоидный артрит, болезнь Лайма, лейкоз, неопластические процессы); с целым рядом воспалительных кардиологических заболеваний (неревматический кардит, инфекционный эндокардит); врожденных и приобретенных нарушений структуры сердца (пролапс митрального клапана, врожденная недостаточность митрального клапана или аномалия его развития); синдромом вегетативной дистонии. Диагноз малой хореи требует прежде всего исключения тикоидных гиперкинезов у детей, синдрома Туретта, хореи при системной красной волчанке.

Формулировку диагноза и соответственно – лечения осуществляют на основе классификации, разработанной А.И.Нестеровым, и номенклатуры ревматизма (табл.2).

Определение степени активности процесса

(I, II, III) проводится с учетом выраженности клинико-лабораторных проявлений. Острое течение отражает быстрое развитие ревматизма, полисиндромность, яркие клинико-лабораторные проявления (продолжительность – 2–3 мес). Подострое течение может (по его началу) напоминать острое или характеризуется более медленным возникновением заболевания, менее выраженными клинико-лабораторными проявлениями (длительность – до 6 мес). Затяжное течение отличается умеренными признаками активности, торпидностью к проводимой терапии (продолжительность – более 6 мес). При рецидивирующем течении отмечаются полисиндромность, тяжесть клинических проявлений, рецидивы. Для латентного течения характерно прогрессирование порока сердца при отсутствии признаков активности процесса.

Лечение

Лечение ревматизма у детей основывается на раннем назначении комплексной терапии, направленной на подавление стрептококковой инфекции и активности воспалительного процесса, предупреждение развития или прогрессирования порока сердца. Реализацию этих программ осуществляют по принципу этапности: 1-й этап – стационарное лечение, 2-й этап – долечивание в местном кардио-ревматологическом санатории, 3-й этап – диспансерное наблюдение в поликлинике.

1 этап

На 1-м этапе в стационаре больному назначают медикаментозное лечение (антибактериальное, антиревматическое и симптоматическое), коррекцию питания и лечебную физкультуру, которые определяются индивидуально с учетом особенностей заболевания и, прежде всего, тяжести кардита. В связи со стрептококковой природой ревматизма этиотропную терапию проводят пенициллином

. Антиревматическая терапия предусматривает один из нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП ), который назначают изолированно или в комплексе с глюкокортикостероидными гормонами (ГКС) в зависимости от показаний (табл.3).

Антибактериальную терапию

пенициллином проводят в течение 10–14 дней. При наличии хронического тонзиллита, частых обострениях очаговой инфекции продолжительность лечения пенициллином увеличивают, или дополнительно используют другой антибиотик – амоксициллин, макролиды (азитромицин, рокситромицин, кларитромицин), цефуроксим аксетил, другие цефалоспорины в возрастной дозировке.

НПВП

применяют не менее 1–1,5 мес до ликвидации признаков активности процесса. Преднизолон в начальной дозе назначают в течение 10–14 дней до получения клинического эффекта, затем суточную дозу снижают по 2,5 мг каждые 5–7 дней под контролем клинико-лабораторных показателей, в последующем препарат отменяют.

Длительность лечения хинолиновыми препаратами

при ревматизме составляет от нескольких месяцев до 1–2 лет и более в зависимости от течения заболевания.

В условиях стационара проводят также санацию хронических очагов инфекции

, в частности, тонзиллэктомию, осуществляемую через 2–2,5 мес от начала заболевания при отсутствии признаков активности процесса.

2 этап

Основной задачей на втором этапе является достижение полной ремиссии и восстановление функциональной способности сердечно-сосудистой системы детей с ревматизмом. В санатории продолжают начатую в стационаре терапию, санируют очаги хронической инфекции, осуществляют соответствующий лечебно-оздоровительный режим с дифференцированной двигательной активностью, лечебной физкультурой, закаливающими процедурами.

3 этап

Третий этап комплексной терапии ревматизма предусматривает профилактику рецидивов и прогрессирования. С этой целью используют препараты пенициллина пролонгированного действия

, преимущественно бициллин-5, первое введение которого осуществляют еще в период стационарного лечения, а в последующем – 1 раз в 2–4 нед круглогодично. Регулярно, 2 раза в год, проводят амбулаторное обследование, включающее лабораторные и инструментальные методы; назначают необходимые оздоровительные мероприятия, лечебную физкультуру. Детям, перенесшим ревмокардит, при наличии клапанного порока сердца бициллинопрофилактику проводят до достижения возраста 21 год и более. При ревматизме без вовлечения сердца бициллинопрофилактику проводят в течение 5 лет после последней атаки. В весенне-осенний период наряду с введением бициллина показан месячный курс НПВП.

Профилактика ревматизма подразделяется на первичную и вторичную.

Первичная профилактика

направлена на предупреждение ревматизма и включает:

1. Повышение иммунитета (закаливание, чередование нагрузки и отдыха, полноценное питание, др.).

2. Выявление и лечение острой и хронической стрептококковой инфекции.

3. Профилактические мероприятия у предрасположенных к развитию ревматизма детей: из семей, в которых имеются случаи ревматизма или других ревматических заболеваний; часто болеющих носоглоточной инфекцией; имеющих хронический тонзиллит или перенесших острую стрептококковую инфекцию.

Вторичная профилактика

направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирование заболевания у детей с ревматизмом в условиях диспансерного наблюдения (см. ранее: “Третий этап терапии”).

Ключевые понятия

Ревматизм является заболеванием, развивающимся в связи с перенесенной стрептококковой инфекцией преимущественно в возрасте 7–15 лет. Ему присущи полиморфизм клинических проявлений и вариабельность течения.

Клиническая картина заболевания прежде всего характеризуется поражением сердца, суставным синдромом и малой хореей; реже встречаются другие его проявления. Кардиальная симптоматика обусловлена преобладанием поражения эндо– или миокарда с возможным, но более редким, развитием перикардита. Характерной особенностью ревмокардита является развитие вальвулита митрального клапана. Суставной синдром нередко определяется уже в начале заболевания в виде нестойкого артрита либо артралгий. Приоритетом ревматизма у детей является малая хорея, имеющая достаточно характерную клиническую симптоматику.

Первичный ревматизм при своевременном лечении обычно заканчивается выздоровлением. Развитие пороков сердца, как правило, проявляется митральной недостаточностью с возможностью последующего присоединения других клапанных нарушений. Повторные атаки ревматизма значительно чаще приводят к формированию пороков сердца.

Лечение детей, больных ревматизмом, осуществляется на основе принципов этапной терапии в зависимости от характера имеющейся патологии, степени активности процесса и особенности его течения. Для этих целей используют антибиотики, НПВП, глюкокортикостероиды.

Составной частью превентивных мероприятий при ревматизме является первичная и вторичная профилактика, направленная на предупреждение развития заболевания, возникновение рецидивов и прогрессирование патологического процесса. Литература 1. Белов Б.С. “Современные аспекты диагностики острой ревматической лихорадки у подростков”. Дет. ревмат. 1996; 2.

1. Белов Б.С. “Современные аспекты диагностики острой ревматической лихорадки у подростков”. Дет. ревмат. 1996; 2.

2. Белов Б.С. “Современные аспекты острой ревматической лихорадки” Лекция для врачей. Москва, 1998.

3. Долгополова А.В., Кузьмина Н.Н. “Первичный ревмокардит у детей”. М., Медицина, 1978.

4. Кузьмина Н.Н. “Проблема ревматизма у детей на современном этапе”. Дет. ревмат., 1996; 2.

5. Насонова В.А., Кузьмина Н.Н., “Ревматизм” в кн. “Ревматические болезни” (руководство для врачей под ред. Насоновой В.А., Бунчука Н.В.). М., “Медицина”, 1997.

6. Нестеров А.И. “Ревматизм”. М., Медицина, 1973.

Приложения к статье

Р иск. При сахарном диабете I типа диабетическая ретинопатия возникает в 70% случаев (пролиферативная ретинопатия — 45%, слепота — 10%), при сахарном диабете II типа — в 39% случаев.

С тоимость исследования по диабетической ретинопатии DRS, проведенного Национальным Институтом глаза США в 1972-1982 гг составила 10,5 млн долл. Исследование принесло обществу 231 миллион чистой прибыли и позволило обеспечить пациентам в общей сложности 279 000 лет зрения.

Т ерапевтическое лечение близорукости включает средства, влияющие на аккомодацию, способствующие улучшению гемодинамики глаза, стимулирующие обменные процессы в тканях глаза.

У пациентов с первичной дислексией (невозможность читать при сохранном интеллекте, ненарушенных зрительных функциях и нормальной мотивации) имеется дефект центра зрительной памяти, что делает для ребенка сложным сохранение зрительной информации о символах.

Ф акт. Количество нервных волокон в ДЗН варьирует от 800 000 до 1 200 000 и постепенно уменьшается с возрастом.

Возможно малосимптомное начало ревматизма с появления утомляемости и субфебрилитета

Формирование клапанных пороков сердца определяется в 15–18 % случаев при первой атаке